上海市劳动局 上海市财政局 中国人民保险公司上海市分公司


上海市劳动局、上海市财政局、中国人民保险公司上海市分公司关于改进本市技校学生医药费报销办法的通知

沪劳技发（93）5号


各主管局（公司），各区、县保险公司：



　　近年来，医疗费用和药品等价格普遍提高，技校学生医药费提取标准及报销办法已不适应实际情况，为了妥善处理技校学生的医药费用负担问题，经研究后对本市技校学生医药费用报销作如下修改：

　　一、学生医药费由原标准每生每月八角调整为一元六角，学校每年提取总金额不足五千元的，可按五千元提取。如遇特殊情况，超支过多，经主管部门和同级财政部门批准，可适当增加提取数。医疗费的使用仍按原规定办理，即：校内一般疾病治疗，因公负伤，预防费用和住院医疗费用的补助。调整医药费标准所需经费，接现行财政体制和经费开支渠道分别负担。

　　二、技校学生一律参加住院医疗保险，具体办法参照“上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险”。住院医疗费用，学校可在学生医药费提取额度以内给予补助５０％，其余部分由保险公司按保险责任范围负责支付。

　　三、技校学生连续病假（包括休学在内）六个月内医疗费补助按上述第二条规定办理，六个月期满后，学校不再负责医疗费用。如仍在住院保险年度内，可至保险年度结束。

　　本通知规定从一九九二年九月起执行。

　　请各校迅速组织学生向保险公司投保。

　　九月一日起，如有学生住院治疗的，可在投保后补办“医疗保险金”申请，按“保险”规定办理。

　　一九九三年一月

　　附件：

上海市红十字会中国人民保险公司上海市分公司关于上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险办法

　　第一条为减轻本市中小学生和幼儿园儿童家庭因孩子病、伤住院的医疗费用负担，以利于青少年的健康成长，特举办上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险。

　　第二条凡本市中小学（含中等专业学校、技工学校、职业学校、特殊学校）在册学生和幼儿园入园儿童，均应为本保险的被保险人。

　　第三条本保险每保险年度自当年九月一日起至次年八月三十一日止。

　　第四条被保险人每保险年度应向中国人民保险公司上海市分公司（以下简称市保险公司）缴纳保险费六元。

　　若年度保险金总结付额每超过本年度保险费总收入１０％的，下一年度保险费缴费标准即可调高一元。

　　第五条市保险公司委托被保险人所在学校和幼儿园于每一学年第一学期开学时收取保险费，并统一在规定的期限内向市保险公司办理投保手续。

　　市保险公司不接受临时投保。

　　第六条本保险实行划区（县）医疗。被保险人的医疗单位限于本市的市、区、县级医院和农村乡卫生院（不包括联合病房和康复病房），按就近划区医疗的原则确定。但被保险人因急诊住院治疗或患特种疾病在专科医疗单位住院治疗的，不受此限。

　　第七条医疗费用系指被保险人每次住院（不包括观察室、家庭病休）治疗支出的诊疗费、手术费、注射费、药费和住院费，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用。但不包括挂号费、膳费、护理费及陪客费。

　　第八条医疗单位对被保险人住院治疗的收费，按市卫生局规定的收费标准执行。药品费用支付范围，参照《上海市公费医疗费用报销范围的暂行规定》及有关补充规定办理。

　　各卫生行政部门监督医疗单位严格掌握医疗指征，做到合理检查和合理治疗。

　　第九条享受职工供养直系亲属半费医疗待遇或其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用应由家长向工作单位或合作医疗管理机构先行报支。其余部分为市保险公司的保险责任范围，按下列规定分级计算给付保险金：

　　

　　
　　　　级数 报支后医疗费用级距 给付比例
１ １０００元（含１０００元）以下的部分 ５５％
２ １０００元以上至４０００元的部分 ６０％
３ ４０００元以上至７０００元的部分 ７０％
４ ７０００元以上至１００００元的部分 ８０％
５ １００００元以上至３００００元的部分 ９０％
６ ３００００元以上的部分 ９５％

　　

　　不享受职工供养直系亲属半费医疗待遇和其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用均为市保险公司的保险责任范围，由市保险公司按前款规定分级计算给付保险金。
第十条下列医疗费用，不属于本保险责任范围：

　　（一）被保险人未在规定的医疗单位治疗的费用。

　　（二）被保险人要求医疗单位进行不合理检查和治疗所发生的费用。

　　（三）因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中，依法应由第三者承担的部分。

　　（四）被保险人参与违法活动造成伤残所支付的治疗费用。

　　被保险人或其家属弄虚作假，采取欺诈手段骗取保险金的，应责令其退回非法所得。情节严重、构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

　　第十一条医疗费用的报支，由被保险人家长填具保险公司统一印制的申报单连同被保险人的医疗费收据，交被保险人所在学校和幼儿园统一向保险公司办理。

　　第十二条市红十字会聘请有关专家组成本住院医疗保险鉴定机构，凡属于因医疗、就诊等因素所发生的费用争议，由本住院医疗保险鉴定机构鉴定、仲裁。

　　第十三条住院医疗保险基金由市保险公司单独设帐，专户存储，专款专用。本保险的管理费为实收保险费的６％，其中２％为市保险公司的业务管理费；１％为投保学校和幼儿园的劳务费；１％为市红十字会、市教育局和市卫生局的专项费用；２％为专项表彰、奖励费用。

　　市保险公司承办本保险业务以忠诚提供服务为原则。若年度医疗保险费用发生超支的，由保险公司先行垫付，次年从收取的保险费中扣还；有积余的，应结转下一保险年度使用。

　　第十四条本办法由市保险公司组织实施，市教育局和市卫生局予以协助。

　　第十五条本办法自一九九二年九月一日起施行。

各主管局（公司），各区、县保险公司： 　　近年来，医疗费用和药品等价格普遍提高，技校学生医药费提取标准及报销办法已不适应实际情况，为了妥善处理技校学生的医药费用负担问题，经研究后对本市技校学生医药费用报销作如下修改： 　　一、学生医药费由原标准每生每月八角调整为一元六角，学校每年提取总金额不足五千元的，可按五千元提取。如遇特殊情况，超支过多，经主管部门和同级财政部门批准，可适当增加提取数。医疗费的使用仍按原规定办理，即：校内一般疾病治疗，因公负伤，预防费用和住院医疗费用的补助。调整医药费标准所需经费，接现行财政体制和经费开支渠道分别负担。 　　二、技校学生一律参加住院医疗保险，具体办法参照“上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险”。住院医疗费用，学校可在学生医药费提取额度以内给予补助５０％，其余部分由保险公司按保险责任范围负责支付。 　　三、技校学生连续病假（包括休学在内）六个月内医疗费补助按上述第二条规定办理，六个月期满后，学校不再负责医疗费用。如仍在住院保险年度内，可至保险年度结束。 　　本通知规定从一九九二年九月起执行。 　　请各校迅速组织学生向保险公司投保。 　　九月一日起，如有学生住院治疗的，可在投保后补办“医疗保险金”申请，按“保险”规定办理。 　　一九九三年一月 　　附件：上海市红十字会中国人民保险公司上海市分公司关于上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险办法 　　第一条为减轻本市中小学生和幼儿园儿童家庭因孩子病、伤住院的医疗费用负担，以利于青少年的健康成长，特举办上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险。 　　第二条凡本市中小学（含中等专业学校、技工学校、职业学校、特殊学校）在册学生和幼儿园入园儿童，均应为本保险的被保险人。 　　第三条本保险每保险年度自当年九月一日起至次年八月三十一日止。 　　第四条被保险人每保险年度应向中国人民保险公司上海市分公司（以下简称市保险公司）缴纳保险费六元。 　　若年度保险金总结付额每超过本年度保险费总收入１０％的，下一年度保险费缴费标准即可调高一元。 　　第五条市保险公司委托被保险人所在学校和幼儿园于每一学年第一学期开学时收取保险费，并统一在规定的期限内向市保险公司办理投保手续。 　　市保险公司不接受临时投保。 　　第六条本保险实行划区（县）医疗。被保险人的医疗单位限于本市的市、区、县级医院和农村乡卫生院（不包括联合病房和康复病房），按就近划区医疗的原则确定。但被保险人因急诊住院治疗或患特种疾病在专科医疗单位住院治疗的，不受此限。 　　第七条医疗费用系指被保险人每次住院（不包括观察室、家庭病休）治疗支出的诊疗费、手术费、注射费、药费和住院费，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用。但不包括挂号费、膳费、护理费及陪客费。 　　第八条医疗单位对被保险人住院治疗的收费，按市卫生局规定的收费标准执行。药品费用支付范围，参照《上海市公费医疗费用报销范围的暂行规定》及有关补充规定办理。 　　各卫生行政部门监督医疗单位严格掌握医疗指征，做到合理检查和合理治疗。 　　第九条享受职工供养直系亲属半费医疗待遇或其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用应由家长向工作单位或合作医疗管理机构先行报支。其余部分为市保险公司的保险责任范围，按下列规定分级计算给付保险金： 　　　　 　　　　级数 报支后医疗费用级距 给付比例 １ １０００元（含１０００元）以下的部分 ５５％ ２ １０００元以上至４０００元的部分 ６０％ ３ ４０００元以上至７０００元的部分 ７０％ ４ ７０００元以上至１００００元的部分 ８０％ ５ １００００元以上至３００００元的部分 ９０％ ６ ３００００元以上的部分 ９５％　　　　不享受职工供养直系亲属半费医疗待遇和其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用均为市保险公司的保险责任范围，由市保险公司按前款规定分级计算给付保险金。 第十条下列医疗费用，不属于本保险责任范围： 　　（一）被保险人未在规定的医疗单位治疗的费用。 　　（二）被保险人要求医疗单位进行不合理检查和治疗所发生的费用。 　　（三）因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中，依法应由第三者承担的部分。 　　（四）被保险人参与违法活动造成伤残所支付的治疗费用。 　　被保险人或其家属弄虚作假，采取欺诈手段骗取保险金的，应责令其退回非法所得。情节严重、构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。 　　第十一条医疗费用的报支，由被保险人家长填具保险公司统一印制的申报单连同被保险人的医疗费收据，交被保险人所在学校和幼儿园统一向保险公司办理。 　　第十二条市红十字会聘请有关专家组成本住院医疗保险鉴定机构，凡属于因医疗、就诊等因素所发生的费用争议，由本住院医疗保险鉴定机构鉴定、仲裁。 　　第十三条住院医疗保险基金由市保险公司单独设帐，专户存储，专款专用。本保险的管理费为实收保险费的６％，其中２％为市保险公司的业务管理费；１％为投保学校和幼儿园的劳务费；１％为市红十字会、市教育局和市卫生局的专项费用；２％为专项表彰、奖励费用。 　　市保险公司承办本保险业务以忠诚提供服务为原则。若年度医疗保险费用发生超支的，由保险公司先行垫付，次年从收取的保险费中扣还；有积余的，应结转下一保险年度使用。 　　第十四条本办法由市保险公司组织实施，市教育局和市卫生局予以协助。 　　第十五条本办法自一九九二年九月一日起施行。